Konsensus Pakar mengenai Profilaksis Selepas Pendedahan Rabies dalam Kanak-kanak (Edisi 2025)

Kanak-kanak tergolong dalam populasi berisiko tinggi untuk pendedahan rabies. Disebabkan oleh ciri-ciri fisiologi dan psikologi kanak-kanak serta keupayaan perlindungan diri yang lemah, mereka terdedah kepada gigitan yang teruk pada kepala, muka, atau beberapa tapak badan, dengan risiko serangan penyakit yang lebih tinggi. Selain itu, profilaksis pasca pendedahan (PEP) untuk rabies pada kanak-kanak mempunyai ciri tersendiri dalam pengurusan luka, penggunaanvaksin rabies, dan agen imunisasi pasif. Untuk menangani masalah semasa kognisi yang tidak konsisten dan pengurusan tidak standard dalam amalan PEP untuk rabies pada kanak-kanak di China, Jawatankuasa Kerja Pencegahan dan Kawalan Rabies Persatuan Perubatan Pencegahan China, Cawangan Rawatan Kecederaan Haiwan Persatuan Penyelamat Perubatan China, dan Kecederaan Haiwan dan Cawangan Pencegahan dan Rawatan Penyakit Berjangkit Akut bagi Persatuan Perubatan Integratif Beijing telah menganjurkan pakar domestik yang berkaitan. Berdasarkan perolehan dan penilaian komprehensif bukti penyelidikan terkini di dalam dan luar negara, dan dengan merujuk kepada norma dan garis panduan yang berkaitan, digabungkan dengan pengalaman klinikal PEP untuk rabies pada kanak-kanak di China, konsensus ini telah dirumuskan untuk meningkatkan secara menyeluruh tahap pengurusan PEP untuk rabies pada kanak-kanak di China.

Mukadimah

Rabies adalah penyakit berjangkit zoonosis yang disebabkan oleh jangkitan virus genus Lyssavirus dalam keluarga Rhabdoviridae, biasanya disebabkan oleh jangkitan virus rabies [1]. Rabies kebanyakannya dicirikan oleh manifestasi klinikal tertentu seperti hidrofobia, aerophobia, kekejangan otot pharyngeal, dan lumpuh progresif. Pada masa ini, tiada kaedah rawatan klinikal yang berkesan. Apabila penyakit itu berkembang, kadar kematian kes hampir 100%, menimbulkan ancaman serius kepada kehidupan dan kesihatan manusia [2]. Pendedahan rabies merujuk kepada digigit, tercalar, atau mempunyai selaput lendir atau kulit yang pecah dijilat oleh haiwan rabies, disyaki haiwan rabies, atau haiwan perumah yang status kesihatannya tidak dapat ditentukan, atau mempunyai luka terbuka atau selaput lendir secara langsung menyentuh air liur atau tisu yang mungkin mengandungi virus rabies [3]. Profilaksis pasca pendedahan (PEP) untuk rabies adalah langkah pencegahan dan kawalan utama, termasuk pengurusan luka, vaksinasi rabies, dan penggunaan agen imunisasi pasif rabies. Pengurusan PEP yang standard boleh mencegah serangan penyakit [4].

Kecuali Antartika, rabies berleluasa di semua benua. WHO menganggarkan kira-kira 59,000 orang mati akibat rabies setiap tahun. Asia dan Afrika sangat endemik untuk rabies dengan jumlah kematian tertinggi. Asia mempunyai kira-kira 30,000 kematian rabies setiap tahun, dengan India mempunyai beban penyakit yang paling berat, dengan kira-kira 20,000 kematian setiap tahun [2, 5]. Sejak 2007, kerja-kerja pencegahan dan kawalan rabies di China telah mencapai kemajuan berperingkat, dengan kes yang dilaporkan menurun selama 17 tahun berturut-turut di seluruh negara. Walau bagaimanapun, pada tahun 2024, sejumlah 167 kes telah dilaporkan di seluruh negara, meningkat sebanyak 36.9% berbanding tahun 2023, menunjukkan bahawa dinamik penghantaran atau keberkesanan pencegahan dan kawalan mungkin telah berubah [6].

Di kawasan endemik rabies, pendedahan rabies yang disebabkan oleh gigitan anjing kebanyakannya berlaku pada kanak-kanak [7-9]. Pada masa yang sama, kanak-kanak juga merupakan populasi kejadian rabies yang tinggi. Menurut statistik, kira-kira 40% kes rabies berlaku pada kanak-kanak di bawah umur 15 tahun di Asia dan Afrika [10]. Menurut kajian mengenai ciri demografi kes rabies di China dari 2005 hingga 2024, kumpulan umur 6-20 tahun menyumbang 14.9%, menduduki tempat kedua [6]. Memandangkan pada masa ini tiada garis panduan atau norma khusus dan komprehensif yang khusus menangani PEP untuk kanak-kanak di China, kumpulan pakar konsensus ini, berdasarkan bukti perubatan berasaskan bukti sedia ada di dalam dan di luar negara digabungkan dengan amalan klinikal, mencapai konsensus mengenai kandungan PEP yang berkaitan untuk rabies pada kanak-kanak di China untuk menyediakan cadangan saintifik dan piawai untuk kerja klinikal.

I. Kaedah Pembangunan Permuafakatan

Pasukan pembangunan konsensus ini terdiri daripada 132 pakar yang dipilih daripada bidang profesional yang berkaitan di China, termasuk pembedahan kecemasan, pencegahan dan kawalan penyakit berjangkit, serta diagnosis dan rawatan kecederaan haiwan, yang bersedia untuk mengambil bahagian dalam pembangunan konsensus. Ahli pasukan termasuk pakar utama, pakar penulisan, pakar ulasan dan setiausaha kerja.

Di bawah bimbingan pakar utama, pakar penulisan secara sistematik mencari literatur berkaitan PEP untuk rabies pada kanak-kanak yang diterbitkan di dalam dan luar negara, digabungkan dengan amalan klinikal di China dan temu bual dengan pengamal perubatan, dan akhirnya menubuhkan sistem soalan klinikal untuk ditangani oleh konsensus ini.

Pakar penulisan menjalankan analisis berstruktur soalan klinikal berdasarkan prinsip PICO (P: Populasi/Pesakit, I: Intervensi, C: Kawalan/Perbandingan, O: Penunjuk hasil), dan menggunakan perkataan percuma dan kata subjek secara komprehensif untuk mendapatkan semula literatur sistematik. Pangkalan data kesusasteraan dicari: PubMed, Web of Science, Elsevier Science Direct, Springer, Cochrane Library, EMBASE, BMJ Best Practice, CNKI, VIP, dan Platform Perkhidmatan Pengetahuan Data Wanfang. Kata kunci carian bahasa Inggeris: pediatrik, kanak-kanak, rabies, profilaksis selepas pendedahan, PEP, gigitan haiwan, vaksin. Kata kunci carian bahasa Cina: kanak-kanak, rabies, kecederaan haiwan, pencegahan pendedahan, vaksin. Masa dapatan semula: dari penubuhan pangkalan data hingga Oktober 2025. Jenis literatur yang disertakan merangkumi norma, garis panduan, konsensus pakar, ringkasan bukti, ulasan sistematik dan kajian asal yang diterbitkan secara rasmi. Selepas pakar menulis melengkapkan organisasi jadual bukti, kaedah GRED (Penggredan Pengesyoran, Penilaian, Pembangunan dan Penilaian) digunakan untuk penggredan bukti dan penilaian penggredan pengesyoran (Jadual 1). Pada 15 November 2025, mesyuarat perbincangan pakar luar talian telah diadakan di Wuhan. Mempertimbangkan faktor seperti keutamaan dan nilai pesakit di China, kebaikan dan keburukan intervensi, kebolehcapaian perubatan, ekuiti dan kebolehgunaan klinikal, 14 cadangan awal telah dibentuk. Setiausaha kerja mengikut prinsip Delphi yang diubah suai untuk menjalankan tinjauan soal selidik dengan pakar kajian, membincangkan dan mengubah suai setiap item cadangan mengikut item. Setiap pengesyoran ditubuhkan hanya jika ia menerima kelulusan daripada ≥90% pakar semakan.

Konsensus ini telah didaftarkan pada Platform Pendaftaran Garis Panduan Amalan Antarabangsa dan Ketelusan, dengan nombor pendaftaran PREPARE-2025CN1504.

II. Ciri-ciri Pendedahan Rabies pada Kanak-kanak

Dari segi kognisi tingkah laku, kanak-kanak secara semula jadi ingin tahu, aktif, dan bersedia untuk menghubungi pelbagai haiwan, tetapi mungkin tidak dapat menilai emosi haiwan dengan betul (seperti ketakutan, amaran, dll.), dan mengusik haiwan secara tidak wajar. Kanak-kanak mempunyai kesedaran perlindungan diri yang lemah, tidak dapat mengenal pasti situasi berbahaya tepat pada masanya, dan tidak mempunyai keupayaan perlindungan diri, menjadikan mereka lebih terdedah kepada serangan haiwan, dan juga mengalami kecederaan teruk di beberapa tapak badan [11-12]. Selepas diserang oleh haiwan, selain kecederaan fizikal, kanak-kanak juga mungkin menanggung tekanan psikologi yang luar biasa. Mereka mungkin memilih untuk menyembunyikan fakta kerana takut dimarahi, tidak memberitahu penjaga tentang kecederaan mereka dan menangguhkan lawatan perubatan [13]. Kanak-kanak kecil mempunyai keupayaan ekspresi bahasa yang tidak mencukupi dan selalunya berada dalam keadaan yang sangat tegang selepas kecederaan, tidak dapat menerangkan dengan tepat proses, masa dan situasi haiwan yang dicederakan oleh haiwan semasa lawatan perubatan, yang membawa cabaran tertentu kepada pakar perubatan dalam menilai tahap pendedahan, menilai risiko dan memutuskan rancangan pengurusan. Selain itu, kanak-kanak kecil mempunyai toleransi kesakitan yang lemah. Pemeriksaan fizikal, pengurusan luka, vaksinasi, dan penggunaan agen imunisasi pasif selalunya disertai dengan tangisan dan kerjasama yang rendah, yang boleh menyebabkan luka terlepas, pengairan dan debridement yang tidak lengkap, dan ketidakupayaan untuk menggunakan agen imunisasi pasif rabies secara tempatan, yang memerlukan perhatian khusus.

Dari segi fisiologi dan psikologi, kanak-kanak kecil secara amnya bertubuh pendek, tingginya agak hampir dengan mamalia besar. Setelah diserang, mereka mudah digigit atau dicakar di kepala, muka, leher, anggota atas, dan bahagian lain. Kajian telah menunjukkan bahawa kepala, muka, dan leher adalah tapak gigitan yang paling biasa pada kanak-kanak yang digigit oleh anjing [14-15]. Kepala, muka, dan leher mempunyai taburan saraf yang padat dan jarak mutlak yang pendek ke sistem saraf pusat, dengan tempoh inkubasi rabies yang singkat dan berisiko tinggi untuk mendapat penyakit [2]. Kulit dan membran mukus kanak-kanak agak halus, lebih terdedah kepada kerosakan, pendarahan, dan pendedahan lain yang agak teruk. Kecederaan haiwan pada kanak-kanak boleh menyebabkan masalah psikologi. Sesetengah kanak-kanak akan mengalami ketakutan terhadap haiwan, kebimbangan, gangguan tidur, dan lain-lain, dan kes yang teruk mungkin juga mengalami gangguan tekanan selepas trauma (PTSD) [16]. Sebaik sahaja parut terbentuk pada bahagian yang terdedah seperti kepala dan muka kanak-kanak, ia juga boleh menjejaskan kesihatan mental. Oleh itu, bagi kanak-kanak dengan pendedahan rabies, kesihatan mental perlu diberi tumpuan, dan campur tangan psikologi perlu dijalankan apabila perlu [17].

III. Klasifikasi dan Penilaian Risiko Pendedahan Rabies dalam Kanak-kanak

Cadangan 1: Bagi kanak-kanak yang terdedah kepada rabies, penilaian menyeluruh hendaklah dijalankan mengikut norma kebangsaan berdasarkan keadaan luka, keadaan haiwan yang mencederakan, dan status imun kanak-kanak itu sendiri untuk menentukan tahap pendedahan rabies. (Tahap bukti: A, Kekuatan pengesyoran: Pengesyoran kuat)

Pendedahan rabies biasanya berlaku melalui calar dan gigitan daripada haiwan perumah rabies, kulit pecah atau membran mukus yang menyentuh air liur dan rembesan haiwan perumah. Dalam kes yang jarang berlaku, pemindahan organ dan penyedutan aerosol (seperti bahan pengendalian yang mengandungi kepekatan tinggi virus rabies di makmal atau aktiviti di dalam gua dengan kepadatan tinggi kelawar rabies) juga boleh berfungsi sebagai laluan pendedahan untuk jangkitan virus rabies [18].

Menurut peruntukan "Spesifikasi Kerja Pencegahan dan Pelupusan Pendedahan Rabies (Edisi 2023)," pendedahan rabies dibahagikan kepada tiga tahap, dengan langkah pengurusan berbeza diambil untuk tahap yang berbeza [3]:

Pendedahan Tahap I: Menghubungi atau memberi makan haiwan, atau kulit utuh dijilat. Mereka yang bertekad untuk mendapat pendedahan Tahap I harus membersihkan tapak hubungan tanpa pengurusan perubatan.

Pendedahan Tahap II: Kulit terdedah digigit ringan, atau calar/melecet kecil tanpa pendarahan yang jelas. Pendedahan tahap II memerlukan pengurusan luka dan vaksinasi rabies. Untuk pendedahan Tahap II dengan kekurangan imun yang teruk, atau pendedahan Tahap II pada kepala dan muka apabila status kesihatan haiwan yang cedera tidak dapat ditentukan, pihak pengurusan harus mengikut protokol pendedahan Tahap III.

Pendedahan Tahap III: Satu atau berbilang gigitan atau calar kulit yang menembusi, atau kulit pecah yang dijilat, atau luka terbuka atau membran mukus yang tercemar oleh air liur atau tisu, atau sentuhan langsung dengan kelawar. Mereka yang bertekad untuk mendapat pendedahan Tahap III harus menjalani pengurusan luka, suntikan agen imunisasi pasif rabies, dan vaksinasi rabies.

Perlu diberi perhatian khusus bahawa "klasifikasi risiko pendedahan rabies" tidak bersamaan dengan "klasifikasi luka." Selain mempertimbangkan keadaan luka, ciri-ciri haiwan yang cedera dan status imun orang yang terdedah juga perlu dipertimbangkan [19].

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, sesetengah sarjana telah mencadangkan untuk mentakrifkan pendedahan yang sangat teruk, seperti gigitan teruk pada kepala, muka dan leher atau beberapa gigitan di seluruh badan yang dipercayai oleh doktor klinikal berkemungkinan besar untuk menghantar virus rabies, sebagai pendedahan Tahap IV. Sebagai tambahan kepada vaksinasi rabies awal, pengurusan luka yang lebih ketat perlu dilakukan, dan imunoglobulin rabies manusia dos penuh (HRIG) atau antibodi monoklonal anti-rabies virus (RmAb) yang dikira mengikut berat badan harus digunakan [20]. Berdasarkan ciri-ciri pendedahan rabies pada kanak-kanak, klasifikasi pendedahan Tahap IV mempunyai kepentingan praktikal yang positif untuk PEP rabies yang teruk yang terdedah kepada kanak-kanak.

Cadangan 2: Bagi kanak-kanak yang terdedah kepada rabies, apabila mengumpul sejarah perubatan, selain bertanya kepada kanak-kanak, orang dewasa yang menemani juga perlu ditanya. Badan kanak-kanak perlu didedahkan sepenuhnya untuk pemeriksaan fizikal yang komprehensif dan terperinci bagi mengelakkan luka terlepas. (Tahap bukti: B, Kekuatan pengesyoran: Pengesyoran kuat)

Ciri-ciri penting yang membezakan pendedahan rabies pada kanak-kanak daripada orang dewasa perlu diberi perhatian semasa menjalankan klasifikasi dan penilaian risiko rabies untuk kanak-kanak:

① Semasa mengumpul sejarah perubatan, selain bertanya kepada kanak-kanak, doktor juga harus bertanya secara terperinci dengan orang dewasa yang mengiringi tentang proses kecederaan (seperti pencetus serangan haiwan, sama ada serangan aktif, sama ada berbilang orang cedera, dsb.) dan situasi haiwan yang mencederakan (seperti spesies haiwan, sama ada ia diselia, dengan vaksin veterinar.vaksin rabies, status kesihatan, dsb.). Pada masa yang sama, mereka juga harus bertanya kepada orang dewasa yang menemani secara terperinci tentang sejarah vaksinasi rabies kanak-kanak, sejarah vaksinasi tetanus, dan sejarah penyakit asas.

② Untuk mengelakkan luka terlepas, adalah disyorkan untuk mendedahkan sepenuhnya badan kanak-kanak untuk pemeriksaan fizikal terperinci. Kawasan pemeriksaan utama termasuk kawasan yang dilitupi rambut, di belakang telinga, antara jari tangan dan kaki, kawasan perineum dan kawasan lain yang mudah terlepas.

③ Disebabkan kurangnya kesedaran kanak-kanak tentang bahaya kelawar, mereka lebih cenderung untuk menghubungi kelawar berbanding orang dewasa, dan calar dan gigitan kelawar mungkin terlalu kecil untuk dikesan [21-23]. Oleh itu, kanak-kanak yang bersentuhan langsung dengan kelawar harus sangat berwaspada. Walaupun tiada kerosakan kulit atau membran mukus yang jelas dilihat di tapak sentuhan, WHO dan CDC AS kedua-duanya mengesyorkan pengurusan mengikut pendedahan Tahap III [2, 24].

IV. Prinsip Pengurusan Luka untuk Pendedahan Rabies pada Kanak-kanak

Cadangan 3: Untuk luka dalam dan besar akibat pendedahan rabies pada kanak-kanak, disyorkan untuk menggunakan peralatan pengairan profesional untuk pengairan, dan anestesia tempatan perlu dilakukan sebelum pengairan. Untuk luka dalam dan besar di kepala dan muka atau beberapa luka di seluruh badan, pengairan boleh dilakukan di bawah bius am di dalam bilik pembedahan jika keadaan membenarkan. (Tahap bukti: A, Kekuatan pengesyoran: Pengesyoran kuat)

Gigitan anjing dan kucing adalah jenis kecederaan haiwan yang biasa, dengan gigitan anjing menyumbang kira-kira 85%-90% dan gigitan kucing menyumbang 5%-10%, juga menjadi punca utama pendedahan rabies pada kanak-kanak [25-26]. Luka gigitan anjing yang teruk biasanya kompleks, kebanyakannya menunjukkan kecederaan komposit seperti laserasi, tusukan, dan remuk. Sesetengah luka kelihatan utuh di permukaan, tetapi tisu di bawahnya mungkin terpesong kerana koyak, hancur, atau bekalan darah terjejas [27]. Berbanding dengan luka umum, mereka mempunyai risiko jangkitan yang lebih tinggi, penyembuhan tertunda, dan pembentukan parut patologi [28]. Gigitan kucing biasanya luka tusukan, lebih cenderung menyebabkan jangkitan dalam seperti abses, arthritis pyogenic, dan osteomielitis [29].

Pengurusan luka selepas pendedahan rabies terutamanya termasuk pengairan luka, pembasmian kuman, dan debridement pembedahan, yang merupakan komponen penting PEP. Pengurusan luka yang standard bukan sahaja dapat mencegah jangkitan virus rabies tetapi juga merupakan asas penting untuk mencegah jangkitan oleh patogen lain dan menggalakkan penyembuhan luka.

Pengairan luka adalah langkah utama dalam pengurusan luka selepas pendedahan rabies. Spesifikasi kerja pencegahan dan pelupusan pendedahan rabies semasa China memerlukan pengairan menyeluruh semua tapak gigitan dan calar selama kira-kira 15 minit menggunakan air sabun (atau pembersih beralkali lemah lain, larutan pengairan profesional) secara berselang-seli dengan air mengalir di bawah tekanan tertentu, diikuti dengan membasuh luka dengan garam fisiologi, dan akhirnya menggunakan kapas penyerap steril untuk mengelak sisa air sabun [3], air sabun bersih. Peralatan pengairan profesional boleh mengekalkan tekanan dan suhu aliran air yang stabil, menukar arah aliran air, dan memudahkan pengairan bahagian yang berbeza, menjadikannya lebih sesuai untuk pengairan luka dalam dan besar akibat pendedahan rabies pada kanak-kanak.

Luka kecil tanpa pendarahan yang jelas mempunyai kesakitan yang rendah semasa pengairan, tetapi luka teruk yang dalam dan besar mempunyai kesakitan yang teruk semasa pengairan yang biasanya tidak boleh diterima oleh kanak-kanak. Anestesia tempatan rutin disyorkan untuk memastikan keberkesanan pengairan luka [3]. Semasa bius tempatan, menggunakan jarum yang lebih halus untuk menusuk kulit dan menyuntik anestetik tempatan secara perlahan ke dalam tisu boleh mengurangkan kesakitan. Di samping itu, menambah natrium bikarbonat yang sesuai kepada lidocaine untuk meningkatkan pH juga boleh mengurangkan kesakitan [31]. Untuk luka dalam dan besar di kepala dan muka atau beberapa luka di seluruh badan, kanak-kanak biasanya tidak boleh bekerjasama. Jika keadaan membenarkan, pengairan luka boleh dilakukan di bawah anestesia am di dalam bilik pembedahan [32]. Anestesia am untuk pengairan luka menyediakan keadaan yang baik untuk doktor untuk menyiram dengan teliti setiap luka untuk memastikan keberkesanan pengairan, dan debridement pembedahan seterusnya boleh dilakukan selepas pengairan, terutamanya untuk luka yang melibatkan kawasan besar kulit dan kecacatan tisu lembut, atau digabungkan dengan kecederaan saraf dan saluran yang penting [33].

Cadangan 4: Untuk luka akibat pendedahan rabies pada kanak-kanak, terutamanya luka di kepala dan muka, adalah disyorkan untuk menutup luka terutamanya sebanyak mungkin di bawah premis menilai tanda-tanda dan pengurusan luka yang standard. Jika keadaan mengizinkan, jahitan luka halus boleh dilakukan. (Tahap bukti: A, Kekuatan pengesyoran: Pengesyoran umum)

Luka akibat pendedahan rabies biasanya mempunyai risiko jangkitan yang tinggi. Risiko jangkitan harus dinilai secara menyeluruh dari pelbagai dimensi termasuk tapak luka, tahap pencemaran, masa untuk lawatan perubatan, spesies haiwan yang mencederakan, dan keadaan keseluruhan kanak-kanak. Untuk luka dengan risiko jangkitan yang rendah, penutupan luka primer harus dilakukan sebanyak mungkin berdasarkan pengurusan luka yang standard [34-35]. Kajian telah menunjukkan bahawa luka gigitan mamalia yang dipilih dengan teliti boleh menjalani penutupan primer dengan kadar jangkitan kira-kira 6% [36].

Luka gigitan anjing mempunyai risiko jangkitan yang agak rendah. Pada masa ini, pelbagai ujian terkawal rawak telah menunjukkan bahawa penutupan utama luka gigitan anjing selepas pengurusan luka tidak meningkatkan risiko jangkitan luka selepas operasi [37-39]. Meta-analisis 2014 mengenai penutupan utama luka gigitan anjing mencadangkan bahawa penutupan primer tidak meningkatkan risiko kejadian jangkitan [40]. Luka gigitan kucing mempunyai kadar jangkitan yang jauh lebih tinggi daripada gigitan anjing, kira-kira 20%-80%, dan berlaku lebih awal, sesingkat beberapa jam selepas kecederaan, jadi penutupan primer harus berhati-hati untuk luka gigitan kucing [41].

Dari perspektif tapak kecederaan, kanak-kanak lebih terdedah kepada pendedahan kepala dan muka. Walaupun pendedahan kepala dan muka mempunyai risiko tinggi untuk serangan rabies, disebabkan bekalan darah yang banyak dan keupayaan anti-jangkitan yang kuat di kepala dan muka, kejadian jangkitan bakteria adalah rendah selepas kecederaan, dan penutupan primer harus dilakukan sebanyak mungkin [40, 42].

Dalam keadaan biasa, luka kulit kanak-kanak sembuh lebih cepat, tetapi kanak-kanak dari umur 2 hingga akhir akil baligh mempunyai risiko hiperplasia parut yang lebih tinggi [43]. Penyembuhan luka yang lemah atau parut yang jelas boleh memberi kesan tertentu terhadap kesihatan mental dan kebolehsuaian sosial kanak-kanak. Jahitan halus hendaklah dilakukan sebanyak mungkin jika keadaan mengizinkan untuk mengelakkan pembentukan parut. Jahitan halus adalah berdasarkan konsep asas jahitan kosmetik, dengan teras adalah jahitan luka berlapis untuk memastikan penempelan halus dermis dan epidermis, dan penempelan epidermis pada asasnya tidak akan mengalami ketegangan [34]. Pada masa ini, terdapat juga laporan di China mengenai kesan klinikal pasca operasi yang memuaskan dan mengurangkan kadar jangkitan untuk jahitan primer luka gigitan anjing, berjaya mencegah kecacatan muka dan pembentukan parut yang teruk pada kanak-kanak [44-45].

Cadangan 5: Untuk luka akibat pendedahan rabies pada kanak-kanak, adalah disyorkan untuk memilih pembalut penyembuhan lembap yang sesuai atau menggunakan teknologi terapi luka tekanan negatif (NPWT) mengikut keadaan luka selepas pengurusan luka untuk menggalakkan penyembuhan luka dan mengurangkan pembentukan parut. (Tahap bukti: B, Kekuatan pengesyoran: Pengesyoran umum)

Hasil penyelidikan Winter [46] menunjukkan bahawa luka sembuh lebih cepat dalam persekitaran yang lembap, sekali gus merintis teori penyembuhan lembap. Teras penyembuhan lembap menggunakan pembalut lembap untuk menutup luka, mewujudkan persekitaran yang hangat, lembap dan rendah oksigen secara tempatan untuk menggalakkan penyembuhan luka dan mengurangkan pembentukan parut, yang kini telah menjadi kaedah rawatan luka standard yang diiktiraf di peringkat antarabangsa. Pembalut lembap termasuk pembalut hidrokoloid, pembalut alginat, pembalut busa, dsb. Dalam kerja klinikal, pembalut yang sesuai hendaklah dipilih mengikut ciri pembalut yang berbeza dan keadaan luka tertentu [47-48]. Luka akibat pendedahan rabies pada kanak-kanak, sebagai jenis luka khas, juga sesuai untuk pembalut lembap [49].

Teknologi terapi luka tekanan negatif (NPWT) telah terbukti sebagai kaedah rawatan luka yang berkesan yang boleh menggalakkan penyembuhan luka melalui pelbagai mekanisme [50]:

① Tekanan negatif secara aktif menghampiri tepi luka, dengan ketara mengurangkan jumlah pembaikan tisu yang diperlukan untuk penyembuhan.

② Ketegangan dan ketegangan tisu yang dijana oleh tekanan negatif boleh merangsang pertumbuhan tisu granulasi dan menggalakkan penjanaan kapilari.

③ Tekanan negatif boleh dengan cepat mengeluarkan sejumlah besar eksudat dan bahan keradangan secara setempat dari luka.

④ Tekanan negatif boleh mengeluarkan bahan berjangkit dan mengurangkan beban bakteria pada luka. Pada masa ini, teknologi NPWT telah digunakan dalam rawatan gigitan anjing yang kompleks dengan hasil yang baik. Kajian telah menunjukkan bahawa berbanding dengan kaedah pengurusan luka tradisional, NPWT mengurangkan kadar jangkitan dan memendekkan masa pemulihan [51].

Cadangan 6: Antibiotik tidak diperlukan secara rutin untuk luka akibat pendedahan rabies pada kanak-kanak. Untuk luka yang mempunyai risiko jangkitan yang tinggi, disyorkan untuk menggunakan antibiotik dengan petunjuk kanak-kanak untuk mencegah jangkitan. (Tahap bukti: A, Kekuatan pengesyoran: Pengesyoran kuat)

Terdapat kontroversi mengenai sama ada antibiotik harus digunakan secara rutin secara profilaktik untuk luka akibat pendedahan rabies. Kajian telah menunjukkan bahawa gigitan anjing berisiko rendah (tidak melibatkan saraf, saluran darah, tulang, tendon, sendi, dsb.), jika diairi dengan teliti dan debride dalam masa 8 jam selepas kecederaan, boleh sembuh dengan baik tanpa penggunaan antibiotik profilaksis [52-53]. Pada masa ini, kebanyakan sarjana percaya bahawa untuk luka dengan risiko jangkitan yang tinggi, antibiotik profilaksis disyorkan [18, 54].

Luka berisiko jangkitan tinggi termasuk:

① Kecederaan remuk yang melibatkan tisu dalam;

② Luka tebuk (seperti gigitan kucing);

③ Luka ditutup terutamanya selepas debridement pembedahan;

④ Luka yang terdapat pada tangan, muka atau alat kelamin;

⑤ Luka berhampiran tulang, sendi, atau cantuman vaskular;

⑥ Luka yang terletak di kawasan selulitis sebelumnya atau kawasan dengan saliran vena/limfatik yang lemah;

⑦ Pesakit dengan penyakit asas yang teruk dan kekurangan imun;

⑧ Pesakit yang tidak menerima pengurusan luka 8 jam selepas kecederaan, dsb. [55].

Anti-jangkitan profilaksis harus menggunakan antibiotik spektrum luas yang boleh meliputi flora mulut haiwan yang mencederakan seperti anjing dan kucing (seperti spesies Pasteurella, spesies Capnocytophaga dan bakteria anaerobik) dan flora permukaan kulit kanak-kanak (seperti spesies Staphylococcus, Streptococcus Kumpulan A, dll.). Untuk luka akibat pendedahan rabies pada kanak-kanak, pilihan pertama untuk anti-jangkitan profilaksis ialah oral amoxicillin/clavulanate potassium selama 3-5 hari [54]. Amoxicillin/clavulanate potassium telah terbukti selamat dan berkesan untuk pelbagai penyakit berjangkit pediatrik, dan dos perlu diselaraskan mengikut umur mengikut arahan apabila digunakan [56]. Jika kanak-kanak alah kepada amoksisilin, antibiotik beta-laktam lain dengan petunjuk pediatrik boleh dipertimbangkan. Ambil perhatian bahawa antibiotik fluoroquinolone adalah kontraindikasi untuk kanak-kanak di bawah umur 18 tahun.

V. Prinsip Penggunaan Vaksin Rabies pada Kanak-kanak

Cadangan 7: Kanak-kanak yang terdedah kepada rabies harus menerima vaksinasi rabies seawal mungkin, dan jadual imunisasi boleh dipilih mengikut umur dan risiko pendedahan. Bagi kanak-kanak di bawah umur 2 tahun, tapak vaksinasi hendaklah otot paha anterolateral, mengelakkan suntikan punggung. (Tahap bukti: A, Kekuatan pengesyoran: Pengesyoran kuat)

PEP harus dimulakan secepat mungkin selepas pendedahan rabies. Vaksinasi rabies adalah langkah teras PEP dan cara utama mencegah rabies. Pada masa ini, China terutamanya mempunyai tiga jenis vaksin rabies dengan substrat sel yang berbeza: vaksin sel buah pinggang hamster primer (PHKCV), vaksin sel Vero yang telah dimurnikan (PVRV), dan vaksin sel diploid manusia (HDCV). Vaksin rabies yang diluluskan pada masa ini di China, sama ada untuk profilaksis pra-pendedahan atau PEP, semuanya ditadbir melalui suntikan intramuskular, dan tidak kira orang dewasa atau kanak-kanak, dos tunggal ialah 1 dos. "Spesifikasi Kerja Pencegahan dan Pelupusan Pendedahan Rabies (Edisi 2023)" menambah jadual imunisasi 2-1-1 (rejimen Zagreb: 1 dos di dua tapak pada hari 0, 1 dos setiap hari pada hari ke-7 dan hari ke-21) berdasarkan jadual imunisasi 5-dos asal, 7 hari (rejimen Essen setiap hari 3, 0: 1 hari: 14, dan hari ke-28). Semua vaksin berkelayakan yang diluluskan boleh menggunakan jadual imunisasi 5 dos, manakala jadual imunisasi 2-1-1 hanya terpakai untuk vaksin rabies yang telah diluluskan untuk jadual ini di China [3, 30]. Kanak-kanak yang terdedah semula dalam tempoh 3 bulan selepas melengkapkan kursus penuh vaksinasi rabies tidak memerlukan vaksin booster. Kanak-kanak yang terdedah semula 3 bulan atau lebih selepas menamatkan kursus penuh harus menerima 1 dos vaksin rabies untuk vaksin booster pada hari 0 dan hari 3 masing-masing.

Kajian meluas sebelum ini telah menunjukkan bahawa kedua-dua jadual imunisasi 2-1-1 dan jadual imunisasi 5 dos mempunyai imunogenisiti dan keselamatan yang baik, tanpa perbezaan ketara dalam kejadian tindak balas buruk antara kedua-dua rejimen [57-59]. Walau bagaimanapun, satu kajian melibatkan 1,109 kanak-kanak prasekolah menggunakan jadual imunisasi 5 dos dan 1,267 menggunakan jadual imunisasi 2-1-1 untuk vaksinasi rabies. Gejala klinikal diperhatikan selama 30 minit selepas setiap vaksinasi, dan susulan telefon dijalankan pada 24, 48, dan 72 jam selepas imunisasi. Keputusan menunjukkan bahawa kejadian tindak balas demam selepas 2 dos pertama dalam rejimen 2-1-1 adalah jauh lebih tinggi daripada yang disebabkan oleh 1 dos pertama dalam rejimen Essen, yang mungkin berkaitan dengan kadar metabolik yang tinggi dan keupayaan pengawalan suhu yang lemah bagi kanak-kanak prasekolah [60]. Keputusan kajian lain menunjukkan bahawa jadual imunisasi 2-1-1 boleh mencapai titer antibodi peneutral yang lebih tinggi dan kadar serokonversi yang lebih tinggi dalam masa yang lebih singkat [61], yang mungkin mempunyai kepentingan positif untuk pendedahan berisiko tinggi seperti pendedahan kepala dan muka atau pelbagai luka di seluruh badan pada kanak-kanak. Oleh itu, doktor yang merawat perlu menganalisis dan memilih jadual imunisasi secara komprehensif berdasarkan umur kanak-kanak dan risiko pendedahan.

Vaksin rabies harus mengelakkan suntikan pada punggung kanak-kanak kerana lapisan lemak punggung adalah tebal, dengan sel-sel pembentang antigen yang agak sedikit dalam tisu adiposa, yang boleh menjejaskan imunogenisitas vaksin, dan bahagian medial punggung mempunyai saraf sciatic yang mungkin rosak [62]. Bagi kanak-kanak berumur 2 tahun ke atas, vaksin rabies harus diberikan pada otot deltoid lengan atas. Bagi kanak-kanak di bawah umur 2 tahun, kerana perkembangan otot deltoid berlaku lewat daripada otot paha anterolateral, tapak vaksinasi hendaklah otot paha anterolateral.

Cadangan 8: Bagi kanak-kanak dengan pendedahan rabies yang sedang menjalani vaksinasi program imunisasi kebangsaan,vaksin rabieshendaklah diberikan mengikut jadual imunisasi biasa. (Tahap bukti: A, Kekuatan pengesyoran: Pengesyoran kuat)

Pada masa ini, semua vaksin rabies yang dipasarkan di China adalah vaksin yang tidak aktif. Kajian telah mengesahkan bahawa vaksin yang tidak aktif boleh diberikan bersama vaksin lain (sama ada vaksin yang tidak aktif atau hidup yang dilemahkan) pada bila-bila selang masa tanpa mengganggu tindak balas imun atau meningkatkan risiko tindak balas buruk dengan ketara [63-64]. Sesetengah kanak-kanak, terutamanya kanak-kanak kecil, sedang dalam proses vaksinasi program imunisasi. Sebaik sahaja pendedahan rabies berlaku, PEP harus dimulakan segera, termasuk vaksinasi rabies mengikut jadual biasa. Vaksin lain juga boleh diberikan mengikut jadual imunisasi biasa semasa vaksinasi rabies, tetapi vaksinasi rabies diutamakan.

VI. Prinsip Aplikasi Ejen Imunisasi Pasif Rabies pada Kanak-kanak

Syor 9: Bagi kanak-kanak yang terdedah kepada rabies, jika agen imunisasi pasif rabies diperlukan, produk dengan petunjuk pediatrik yang jelas adalah diutamakan apabila keadaan membenarkan. (Tahap bukti: A, Kekuatan pengesyoran: Pengesyoran kuat)

Ejen imunisasi pasif rabies tergolong dalam antibodi peneutral virus rabies yang diperoleh secara luaran (RVNA) yang boleh meneutralkan virus secara tempatan pada luka tanpa melalui tindak balas imun badan, dengan itu melindungi badan daripada jangkitan sebelum halangan autoimun ditubuhkan. "Spesifikasi Kerja Pencegahan dan Pelupusan Pendedahan Rabies (Edisi 2023)" China menetapkan bahawa untuk pendedahan Tahap III, pendedahan Tahap II dengan kekurangan imun yang teruk, atau pendedahan Tahap II pada kepala dan muka apabila status kesihatan haiwan yang cedera tidak dapat ditentukan, agen imunisasi pasif rabies harus digunakan seawal mungkin dengan cara yang standard [3]. Pada masa ini, agen imunisasi pasif rabies yang digunakan secara klinikal di China terutamanya termasuk immunoglobulin rabies manusia (HRIG) dan antibodi monoklonal anti-rabies virus (RmAb).

HRIG berasal daripada darah manusia dan biasanya kekurangan bekalan di kawasan endemik. Dianggarkan secara global, kurang daripada 2% pesakit pendedahan Tahap III menggunakan HRIG [1]. Sejak HRIG dipasarkan pada tahun 1974, kajian tentang keselamatan dan keberkesanannya telah diterbitkan selama ini, tetapi terdapat sedikit kajian mengenai HRIG pada kanak-kanak. Hanya 1 daripada 3 produk HRIG di pasaran AS telah menerbitkan data keselamatan dan keberkesanan pada kanak-kanak [65]. Bahagian ubat pediatrik arahan produk HRIG di China biasanya menyatakan "Tiada penyelidikan percubaan sasaran khusus telah dijalankan untuk item ini, dan tiada dokumen rujukan yang sistematik dan boleh dipercayai" atau "Keselamatan dan keberkesanan produk ini pada kanak-kanak belum ditetapkan. Sila ikut nasihat perubatan apabila ia mesti digunakan."

RmAb ialah sejenis ejen imunisasi pasif rabies baharu yang dibangunkan dan dihasilkan menggunakan teknologi kejuruteraan genetik moden dalam beberapa dekad kebelakangan ini. Ia dianggap mempunyai kelebihan seperti ketulenan yang tinggi, keberkesanan perlindungan yang tinggi, keselamatan yang tinggi, tindak balas buruk yang rendah, dan pengeluaran skala besar yang mampan, dengan prospek yang baik untuk aplikasi klinikal dalam rabies PEP [66]. Pada masa ini, 2 produk RmAb telah diluluskan untuk pemasaran di China: Ormutivimab Injection (Xunke®) dari North China Pharmaceutical dan Zemelvibart Mazoreltivimab Injection (Kerebi®) daripada Sinomab Biopharmaceutical. Sebagai RmAb yang dibangunkan dalam negara, gen antibodi Suntikan Ormutivimab diperoleh daripada sukarelawan yang sihat. Ia adalah antibodi monoklonal manusia sepenuhnya yang disediakan menggunakan teknologi penggabungan semula genetik. Berbanding dengan antibodi monoklonal murine dan antibodi monoklonal chimeric manusia/murine atau antibodi monoklonal manusiawi yang dihasilkan menggunakan teknologi pengubahsuaian tiruan, ia tidak mengandungi gen IgG murine dan tidak mempunyai heterogen, sekali gus mengurangkan kejadian tindak balas buruk. Eksperimen haiwan Suntikan Ormutivimab telah mengesahkan bahawa keupayaan meneutralkannya boleh meliputi semua strain virus jalanan dalam populasi China [67], dan keputusan percubaan klinikal Fasa III menunjukkan bahawa kadar serokonversi kumpulan vaksin Ormutivimab Suntikan + pada hari 7, 14, dan 42 adalah lebih tinggi daripada kumpulan vaksin HRIG + [68]. Selepas pemasaran, Suntikan Ormutivimab juga menjalankan percubaan klinikal Fasa III kanak-kanak, menunjukkan bahawa ia digabungkan dengan vaksin rabies mempunyai keberkesanan perlindungan dan keselamatan yang baik dalam populasi pendedahan virus rabies Tahap III di bawah umur 18 tahun [69]. Pada Mei 2024, Pentadbiran Produk Perubatan Kebangsaan meluluskan pengembangan populasi terpakai Suntikan Ormutivimab kepada kanak-kanak berumur 2 tahun ke atas.

Sebagai antibodi peneutral jenis IgG 1 virus anti-rabies yang sangat tulen, RmAb telah disahkan oleh kajian asing mempunyai keselamatan dan keberkesanan pada kanak-kanak di bawah umur 2 tahun [70]. Dalam percubaan klinikal pediatrik Fasa III Suntikan Ormutivimab di China, 2 kanak-kanak di bawah umur 2 tahun turut menyertai kumpulan percubaan, tanpa sebarang kejadian buruk yang jelas dilaporkan dan tiada serangan rabies semasa tempoh susulan. Pada masa yang sama, kajian klinikal pediatrik 0-17 tahun Suntikan Zemelvibart Mazoreltivimab juga mempunyai kanak-kanak di bawah umur 2 tahun yang didaftarkan, tanpa sebarang kejadian buruk yang jelas dilaporkan setakat ini. Oleh itu, bagi kanak-kanak di bawah umur 2 tahun dengan risiko pendedahan rabies yang sangat tinggi, untuk mendapatkan perlindungan yang lebih baik, RmAb boleh dipertimbangkan berdasarkan mendapatkan kebenaran termaklum sepenuhnya daripada penjaga mereka.

Syor 10: Bagi kanak-kanak yang terdedah kepada rabies dengan risiko pendedahan yang tinggi (seperti pendedahan kepala dan muka), atau pendedahan tapak khas (seperti jari tangan, jari kaki, hujung hidung, telinga telinga, dan alat kelamin luar lelaki, dsb.), atau toleransi yang lemah terhadap rangsangan sakit, atau menjalani program imunisasi nasional vaksinasi, jika agen perlindungan rabies Abs yang lebih rendah diperlukan, ejen imunisasi yang lebih rendah. kejadian tindak balas, dan kurang kesan pada vaksin lain disyorkan untuk PEP. (Tahap bukti: A, Kekuatan pengesyoran: Pengesyoran kuat)

Ciri-ciri kanak-kanak sendiri membawa kepada terdedah kepada pendedahan risiko yang lebih tinggi, seperti pendedahan kepala dan muka atau pendedahan berganda di seluruh badan, serta kemungkinan lawatan perubatan yang tertangguh, pemeriksaan fizikal yang tidak bekerjasama dan pengurusan luka selepas kecederaan, dengan risiko serangan rabies yang lebih tinggi, menimbulkan cabaran tertentu kepada pengurusan pasca pendedahan yang standard. Sebab risiko tinggi dan perkembangan pesat pendedahan kepala dan muka termasuk:

① Kepala dan muka mempunyai saraf yang kaya, dan virus lebih mudah memasuki saraf daripada tisu otot;

② Berhampiran dengan sistem saraf pusat, dengan masa yang singkat untuk kemasukan retrograde virus (kelajuan penyebaran retrograde virus adalah kira-kira 5-100 mm/d) [2, 71]. Pendedahan berganda di seluruh badan terdedah kepada luka yang terlepas, dan jumlah virus yang masuk agak besar, juga terdedah kepada jangkitan terobosan.

Kelebihan RmAb termasuk kurang kesan terhadap imuniti aktif yang disebabkan oleh vaksin dan keberkesanan perlindungan yang lebih tinggi. Sebagai contoh, data daripada kajian keberkesanan dan keselamatan Suntikan Ormutivimab dalam populasi pendedahan Tahap III kanak-kanak menunjukkan bahawa pada hari ke-7, kadar serokonversi kumpulan vaksin Suntikan Ormutivimab + adalah jauh lebih tinggi daripada kumpulan vaksin HRIG +, dan pada hari ke-14 dan 42, tahap antibodi peneutral kumpulan + vaksin HRIG adalah lebih tinggi daripada kumpulan vaksin Ormutivimab + HRIG. kumpulan vaksin [69]. Oleh itu, bagi kanak-kanak yang mempunyai risiko pendedahan yang tinggi, RmAb mempunyai kelebihan yang jelas berbanding HRIG.

Pendedahan tapak khas seperti jari tangan, jari kaki, hujung hidung, aurikel telinga dan alat kelamin luar lelaki bukanlah sesuatu yang luar biasa dalam amalan klinikal. Tapak ini mempunyai tisu lembut subkutan yang agak kurang dan boleh menampung isipadu cecair yang kurang, mengehadkan dos suntikan agen imunisasi pasif. Tapak ini harus menggunakan jumlah tempatan maksimum yang boleh diterima untuk mengelakkan akibat buruk seperti sindrom petak dan nekrosis tisu. Sekiranya terdapat baki agen imunisasi pasif selepas menyuntik semua luka, ia harus disuntik ke dalam otot jauh dari tapak suntikan vaksin [3]. Kelebihan RmAb terletak pada kepekatan produknya yang lebih tinggi. Suntikan Ormutivimab ialah 200 IU/ml (dos yang disyorkan 20 IU/kg), Suntikan Zemelvibart Mazoreltivimab ialah 6 mg/2 ml (dos yang disyorkan 0.3 mg/kg), manakala HRIG ialah 200 IU/2 ml (dos yang disyorkan 20 IU/kg). Bagi kanak-kanak yang mempunyai berat badan yang sama, menggunakan RmAb boleh mengurangkan jumlah isipadu cecair suntikan sebanyak 50% berbanding HRIG, membolehkan lebih banyak antibodi peneutral diperoleh secara tempatan di tapak khas, meningkatkan perlindungan sambil mengurangkan tindak balas buruk tempatan.

Disebabkan oleh aktiviti spesifik RmAb yang tinggi, kurang jumlah kandungan protein yang disuntik ke dalam tubuh manusia, kelikatan yang lebih rendah, dan tekanan osmotik yang hampir dengan tekanan osmotik fisiologi, kejadian tindak balas buruk kesakitan tempatan adalah lebih rendah daripada HRIG [68]. Kanak-kanak biasanya mempunyai toleransi yang rendah terhadap rangsangan kesakitan. Menggunakan RmAb dengan kurang kesakitan dijangka meningkatkan pematuhan kanak-kanak terhadap suntikan agen imunisasi pasif.

Yang Lei et al. [72] menganalisis aktiviti pengikatan Suntikan HRIG dan Ormutivimab dengan 6 vaksin dilemahkan hidup (vaksin varicella live attenuated 1 dan 2, Japanese encephalitis live attenuated vaccine, measles-mumps-rubella combined live attenuated vaccine, freeze-driedral hepatitis A live attenutant, and oliveas vaccine attenuated live. vaksin yang dilemahkan). Keputusan menunjukkan bahawa HRIG mempunyai tahap pengikatan yang berbeza-beza dengan 6 vaksin yang dilemahkan hidup yang dipilih, manakala Suntikan Ormutivimab tidak mengikat mana-mana daripada 6 vaksin yang dilemahkan hidup. Kajian ini mencadangkan bahawa HRIG mempunyai pengikatan tidak spesifik dengan vaksin yang dilemahkan hidup, yang mungkin menjejaskan kesan imun daripada vaksin yang dilemahkan hidup, manakala Suntikan Ormutivimab hampir tidak mempunyai gangguan dengan vaksin lain. Oleh itu, spesifikasi kerja pencegahan dan pelupusan pendedahan rabies semasa dan arahan HRIG dengan jelas menetapkan bahawa vaksin dilemahkan hidup lain harus ditangguhkan seperti yang diperlukan selepas suntikan HRIG, tetapi RmAb tidak perlu mempertimbangkan penangguhan. Oleh itu, untuk mengelakkan gangguan terhadap tindak balas imun terhadap vaksin lain, apabila kanak-kanak yang menjalani vaksinasi program imunisasi dengan vaksin dilemahkan hidup secara serentak mengalami pendedahan rabies, jika agen imunisasi pasif diperlukan, RmAb disyorkan untuk PEP.

Cadangan 11: Bagi kanak-kanak yang terdedah kepada rabies dengan kekurangan imun yang teruk, tidak kira sama ada mereka pernah menerima vaksinasi rabies kursus penuh sebelum ini, sebagai tambahan kepada pengurusan luka piawai dan vaksinasi rabies kursus penuh untuk pendedahan ini, agen imunisasi pasif rabies juga harus digunakan, dengan RmAb disyorkan sebagai pilihan pertama untuk ejen imunisasi pasif. (Tahap bukti: A, Kekuatan pengesyoran: Pengesyoran kuat)

Pelbagai etiologi boleh menyebabkan kekurangan imun yang teruk pada kanak-kanak, seperti kanak-kanak yang dijangkiti HIV dengan kiraan CD4+ T limfosit (CD4) tidak memenuhi piawaian (bawah 5 tahun: kiraan CD4 <25%; 5 tahun dan lebih tua: kiraan CD4 <200 sel/mm3) [73]. Kanak-kanak sedemikian mungkin mempunyai tindak balas yang tidak mencukupi terhadap vaksin rabies. WHO mengesyorkan menggunakan rejimen PEP yang optimum, termasuk pengairan luka yang sangat teliti, vaksinasi penuh dengan vaksin berkualiti tinggi dan penggunaan agen imunisasi pasif berkualiti tinggi. Jika keadaan membenarkan, RVNA boleh dikesan pada 2-4 minggu untuk menilai sama ada dos vaksin tambahan diperlukan [2]. Penyelidikan semasa mendapati bahawa RmAb mempunyai keselamatan yang tinggi, kurang kesan terhadap imuniti aktif, dan keberkesanan perlindungan yang lebih kuat, jadi ia disyorkan sebagai pilihan pertama dalam situasi ini untuk mendapatkan perlindungan yang optimum.

Cadangan 12: Jika kanak-kanak yang terdedah kepada rabies mempunyai banyak luka dan agen imunisasi pasif rabies yang dikira mengikut berat badan tidak mencukupi untuk menyusup dan menyuntik semua luka, adalah disyorkan untuk mencairkan dengan sewajarnya dengan larutan natrium klorida 0.9% kepada isipadu yang mencukupi sebelum suntikan. (Tahap bukti: A, Kekuatan pengesyoran: Pengesyoran kuat)

Kanak-kanak yang terdedah kepada rabies, terutamanya kanak-kanak kecil, biasanya mempunyai berat badan yang lebih ringan. Jika luka agak dalam dan besar, atau terdapat berbilang luka di seluruh badan, dokumen kedudukan vaksin rabies WHO dan spesifikasi kerja pencegahan dan pelupusan pendedahan rabies semasa China kedua-duanya mengesyorkan mencairkan agen imunisasi pasif rabies dengan 0.9% larutan natrium klorida untuk memastikan semua luka menerima penyusupan yang baik [1, 3]. Jika luka terlepas tanpa menggunakan agen imunisasi pasif, terdapat risiko jangkitan terobosan. Pada masa ini, penyelidikan tentang kepekatan minimum yang boleh dicairkan oleh HRIG dan RmAb masih kurang.

VII. Prinsip Pencegahan Tetanus untuk Pendedahan Rabies pada Kanak-kanak

Syor 13: Kanak-kanak yang terdedah kepada rabies harus mencegah tetanus mengikut keperluan norma negara. (Tahap bukti: A, Kekuatan pengesyoran: Pengesyoran kuat)

Kebanyakan luka akibat pendedahan rabies dicemari oleh air liur mamalia dan tergolong dalam pendedahan tetanus berisiko tinggi, terutamanya luka tusukan yang disebabkan oleh gigitan kucing yang tidak mudah untuk mengairi dan membasmi kuman secara menyeluruh, lebih berkemungkinan membawa kepada tetanus [74-75]. Satu kajian mengkaji dan menganalisis 151 literatur tetanus dewasa yang diterbitkan di China dari 1 Januari 2000 hingga 30 Oktober 2022, mendapati bahawa tetanus yang disebabkan oleh kecederaan haiwan menyumbang 4.71%, menduduki tempat ke-5 di antara punca kecederaan [76]. Oleh itu, "Spesifikasi Kerja Pencegahan dan Pelupusan Pendedahan Rabies (Edisi 2023)" baru menambah kandungan mengenai pencegahan tetanus, yang memerlukan klinik pencegahan dan pembuangan rabies yang perlu menjalankan pencegahan dan pelupusan tetanus untuk dilengkapi dengan vaksin tetanus dan agen imunisasi pasifnya dengan ejen imunisasi pasif untuk pesakit rabies yang standard untuk pesakit terabitanus klinik. pendedahan.

China mula memasukkan vaksin DTP dalam imunisasi terancang kebangsaan pada tahun 1978. Kecuali untuk keadaan yang sangat istimewa (seperti kegagalan untuk menerima vaksin DTP akibat penyakit), kanak-kanak di China pada masa ini mempunyai sejarah imunisasi tetanus asas. Oleh itu, menurut "Spesifikasi Diagnosis dan Rawatan Tetanus Bukan Neonatal (Edisi 2024)" yang dikeluarkan oleh Suruhanjaya Kesihatan Kebangsaan, kanak-kanak dengan pendedahan rabies di bawah umur 11 tahun dengan sejarah imunisasi tetanus asas tidak perlu mengambil kira pencegahan tetanus. Bagi kanak-kanak berumur lebih 11 tahun, jika masa dari dos terakhir vaksin yang mengandungi komponen toksoid tetanus hingga kecederaan ini adalah ≥5 tahun tetapi <10 tahun, kanak-kanak yang terdedah kepada tetanus berisiko tinggi perlu menerima 1 dos vaksin penggalak kali ini; jika masa dari dos terakhir vaksin yang mengandungi komponen tetanus hingga kecederaan ini adalah ≥10 tahun, semua kanak-kanak perlu menerima 1 dos vaksin penggalak; dalam semua situasi di atas, agen imunisasi pasif tetanus tidak diperlukan [77]. Bagi kanak-kanak di bawah 6 bulan yang belum melengkapkan imunisasi tetanus asas, jika pencegahan tetanus diperlukan selepas penilaian, agen imunisasi pasif tetanus boleh digunakan untuk pencegahan sementara, dan tidak disyorkan untuk memberikan vaksin DTP terlebih dahulu. Suntikan serentak daripadavaksin rabiesdan vaksin tetanus boleh dilaksanakan. Untuk mengurangkan kejadian tindak balas buruk tempatan, kedua-dua vaksin boleh disuntik pada otot deltoid kiri dan kanan masing-masing; jika atas sebab tertentu (seperti menggunakan jadual imunisasi 2-1-1 untuk vaksinasi rabies) mereka perlu disuntik pada otot deltoid yang sama, tapak vaksinasi kedua-dua vaksin hendaklah sekurang-kurangnya 2.5 cm antara satu sama lain [3].

VIII. Intervensi Psikologi Selepas Pendedahan Rabies pada Kanak-kanak

Cadangan 14: Adalah disyorkan untuk memberi perhatian kepada kesihatan mental kanak-kanak dengan pendedahan rabies dan menjalankan intervensi psikologi apabila perlu untuk mencegah PTSD. (Tahap bukti: B, Kekuatan pengesyoran: Pengesyoran kuat)

Selain menyebabkan kerosakan fizikal, pendedahan rabies pada kanak-kanak juga boleh menjejaskan kesihatan mental kanak-kanak tetapi telah lama diabaikan. Tinjauan di Amerika Syarikat mendapati bahawa kebanyakan institusi perubatan belum mewujudkan rancangan pengendalian atau langkah intervensi untuk masalah psikososial kanak-kanak yang digigit anjing [78]. Sekuela psikologi yang biasa selepas kanak-kanak digigit anjing termasuk PTSD, cynophobia, mimpi ngeri, dan gejala kebimbangan dan tingkah laku mengelak [79], dengan PTSD menjadi yang paling biasa, terutamanya dalam gigitan teruk atau yang melibatkan kepala dan muka. Gejala biasa termasuk kilas balik traumatik, mimpi buruk berulang, kebimbangan umum, dan hipervigilansi. Jika tidak dirawat, gejala ini mungkin berterusan selama bertahun-tahun, menjejaskan perkembangan sosial dan emosi kanak-kanak secara serius [80]. Zhan Zhiqun et al. [81] menganalisis secara retrospektif 105 pesakit dengan pendedahan rabies teruk yang dirawat di Klinik Kecederaan Haiwan Hospital Perubatan Zhuang Antarabangsa Bergabung dengan Universiti Perubatan Cina Guangxi dari Januari 2020 hingga Disember 2022, mendapati kanak-kanak berumur ≤14 tahun merupakan bahagian tertinggi (43.8%). Setahun selepas kecederaan, 40 daripada kanak-kanak ini telah disusuli melalui telefon, dan 9 kanak-kanak (22.5%) mempunyai skor UCLA PTSD-RI ≥35, mencadangkan kemungkinan PTSD. Dalam kes kemungkinan PTSD, haiwan yang mencederakan kebanyakannya adalah anjing, tapak kecederaan kebanyakannya adalah kepala, dan pesakit wanita lebih ramai daripada lelaki. Oleh itu, pakar semakan percaya bahawa kesihatan mental kanak-kanak yang terdedah kepada rabies memerlukan perhatian, PTSD harus berwaspada, dan pakar psikologi kanak-kanak harus dirujuk untuk membantu memberikan intervensi psikologi seawal mungkin apabila perlu.

Konsensus ini berdasarkan bukti literatur sedia ada di dalam dan luar negara, mencapai konsensus pakar mengenai pencegahan dan pelupusan pendedahan rabies pada kanak-kanak di China. Kandungannya mungkin terus dikemas kini apabila bukti baharu muncul. Konsensus ini hanya memberikan cadangan untuk kakitangan perubatan klinikal dan tidak mempunyai kuasa mandatori. Disebabkan oleh perbezaan dalam persekitaran perubatan di wilayah yang berbeza, sebelum menggunakan konsensus ini, ia juga perlu untuk menggabungkan keadaan tempatan sebenar dan kehendak peribadi.